GMOイプシロン『介護報酬早払いサービス』

【法人用】申込フォーム

WEB申込は簡単2ステップ。必要情報の入力後に、書類提出するだけ！
下記フォームに必要事項をご入力の上、お進みください。
会社・事業所情報
法人名
法人名（カナ）
使用しているレセプトコンピュータ名
事業所番号
事業所住所
郵便番号
-




代表者情報
代表者名
代表者名（カナ）
代表者住所
郵便番号
-




代表者生年月日
年
月
日
申込担当者情報
申込担当者名
申込担当者名（カナ）
電話番号
-
-
メールアドレス
口座情報
金融機関名
支店名
口座種別
口座番号
口座名義
口座名義（カナ）
同意事項
以下の内容をご確認いただき、チェックボックスにチェックした上で確認ボタンを押してください。