GMOイプシロン『ファクタリングサービス』

【法人用】申込フォーム

WEB申込は簡単2ステップ。必要情報の入力後に、書類提出するだけ！
下記フォームに必要事項をご入力の上、お進みください。
事業所情報
法人名
法人名（カナ）
法人住所
※登記住所をご入力ください
郵便番号
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法人電話番号
※携帯不可
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使用しているレセプトコンピュータ名
事業所番号
事業所名
事業所住所
郵便番号
-




代表者情報
代表者名
代表者名（カナ）
代表者住所
郵便番号
-




代表者生年月日
年
月
日
申込担当者情報
申込担当者名
申込担当者名（カナ）
電話番号
※連絡の取りやすい電話番号をご入力ください（携帯可）
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メールアドレス
口座情報
金融機関名
支店名
口座種別
口座番号
口座名義
口座名義（カナ）
規約への同意
早払い(ファクタリング)サービス利用規約および個人情報の取扱いに関して同意いただく必要があります。 以下の内容をお読みいただき、下の｢同意する｣にチェックした上で確認ボタンを押してください。